发展健康保险须防范道德风险

2006-09-25

记者:李明 洪泳

9月1日起施行的《健康保险管理办法》是我国保险业第一部专门规范商业健康保险业务的部门规章,对于促进健康保险专业化发展、推动产品创新、规范市场行为、保护被保险人权益和改善外部环境,都具有十分重要的意义。

《办法》的出台对健康保险的发展是个利好的信息,不仅为商业保险公司带来了巨大的市场潜力和产品开发的空间,也为老百姓提供了更宽泛的健康保障和更多的选择余地。

但是,由于我国目前医疗改革正在进行之中,配套政策尚不完善,医疗费用居高不下,对保险公司来讲,健康保险(尤其是费用补偿型医疗保险)存在着很大的、难以控制的道德风险。由于道德风险的存在,使得健康险的赔付率居高不下,导致保险公司利润率极低,甚至处于亏损状态。

去年,在经营健康险的保险公司中,八成以上公司的赔付率超过80%,个别省市公司的健康险业务的赔付率甚至达到200%,再加上管理费用等经营成本,健康保险业务基本处于亏损状态。

道德风险的成因

首先,让我们分析一下道德风险发生过程的成本和收益。

道德风险的成本=该次不实行为的货币成本×被识破的概率P+被识破后的处罚力度。通常情况下,“该次不实行为的货币成本”由所交的保费和造假费用构成;被识破的概率是指被理赔人员发现问题,拒赔的概率;我国的现行法律对作假行为的处罚力度很小,几乎没有,对作假行为经常仅仅是进行舆论和道德的谴责,这在一定程度上,助长了道德风险的发生。

道德风险的收益是指欺骗行为能够蒙混过关,保险公司按合同支付的保险金。通过比较成本和收益,我们可以发现,一般情况下“该次不实行为的货币成本”比保险赔偿金低得多;作假被识破的概率P,与保险公司的管理制度、管理水平有关。管理水平高的公司,识破造假行为的概率高,P接近1;管理水平差的公司,识破造假行为的概率低,P接近0。总体来说,道德风险的收益是大于成本的,这就是为什么人们有冒着较小的违法风险去获取更大经济利益的原因。

所以,我们认为,产生道德风险的一个主要原因是与保险公司的内部管理制度不完善、管理水平低有关。

现在,大多数商业保险公司为了在健康险市场占有一席之地,往往是重业务轻管理,风险选择和控制技术单一化,核保、核赔人员以及保险销售人员业务水平的参差不齐,刺激了人们逆选择的行为倾向和心态。

另外,我们还应注意到,有八成以上公司的赔付率超过80%,这就不单纯是个别保险公司内部管理制度不完善的事情,还有其它相关联的因素:一是和公民的思想道德水平不高有关。一些人采取不实手段,使不符合承保条件的投保体加入保险公司或是高风险的投保体以低费率承保。二是和保险市场的不规范竞争,保险公司竞相压价有关。对于这点,《办法》对健康保险业务做出从费率确定、产品销售到提取责任准备金等方面的规定,力求进一步规范市场行为,从而加大对健康险经营监管的力度。三是和现行医疗体制有关。在现行的医疗卫生体制下,保险人作为独立的第三方付款人,缺乏对医患双方的利益约束机制,被保险人也缺乏控制医疗消费需求的动力机制,很难控制医疗费用的不合理支出。处于信息优势地位的医疗机构为了自身利益则存在着扩大服务的内在冲动,过度医疗行为较为普遍等等。

道德风险的防范

道德风险由许多不确定因素构成,一般说来是较难判断、无法测量的。为有效地控制道德风险最终需要内部制度的健全和外部环境的改善。

一方面,商业保险公司应对相关的投保信息进行谨慎的评估,努力提高承保质量,加强核保、核赔等关键工作环节的管理。对此,各家保险公司要按照《办法》规范的健康保险专业化经营的基本条件,建立相对独立的健康保险信息管理系统,建立和完善作为专业化经营前提的业务独立核算制度,作为风险管理能力保障的精算制度、核保核赔制度和作为核心竞争力的数据管理制度,配备好具有相关专业知识的精算人员、核保人员和核赔人员。

另一方面,要加强商业保险公司与医疗卫生部门的合作,国家应该加强这方面的立法工作,明确二者之间的责权利关系,为医保合作建立法律基础。当前,要按照《办法》的要求,建立起保险公司与指定医疗服务机构的服务网络,采取积极有效的措施,逐步摸索和不断扩大合作领域,最终形成全面完整的合作体系。