健康险突围

2006-09-25

编者按

有人说,在中国发展商业健康保险是商机无限,难在道德风险。

国务院发展研究中心的一份调查表明,居民对健康保险的预期需求居人身保险业务首位。麦肯锡公司大胆预测,中国健康保险市场2008年以前有望达到1500亿元至3000亿元人民币规模。

然而,希望不等于现实。道德风险依然是我国健康险发展道路上的一道坎。

健康险比其他险种难做,一个非常重要的原因就是在关系方中,除了保险人与被保险人之外还引入了第三方——医疗服务机构。关系的复杂化造成道德风险管理难度加大,常常导致理赔风险失控,给保险人带来巨大损失。

如何解决这些难题?近日,本报专刊部邀请到来自医院、保险公司、健康管理公司的六位嘉宾,参加了由本报专刊部主办、爱康网健康科技(北京)有限公司协办的“健康险突围 圆桌论坛”,共同探讨了商业健康险的发展路径及风险道德管控等问题。

■嘉宾:
爱康网健康科技(北京)有限公司
首席执行官 张黎刚
安贞医院副院长 白树功北京军区总医院副院长 韩英
解放军总医院
健康体检中心主任 曾强
泰康人寿保险股份有限公司
员工福利计划事业部副总经理
刘永军
中英人寿保险有限公司
团体保险事业部助理总经理
王建国


■主持人:
中国保险报专刊部主任 段庆文

定 位

主持人:中国保监会的统计数据显示:截至2005年底,已有81家保险公司经营健康险业务,各公司推出健康险产品近千种。保费收入2002年以来年均增速为37%,2005年实现保费收入312亿元,累计承保2.5亿人次,承担保险金额13万亿元。2006年上半年,保费收入193.73亿元,同比增长21.23%。

虽然商业健康保险近年来发展迅速,但从总体来看,尚处于发展的初级阶段。中国保监会主席吴定富日前表示,与发达国家相比,我国商业保险的渗透率极低,全国医疗费用由商业健康险承担的比例不到2%,而许多发达国家这一比例超过50%。

张黎刚:这个比例确实太低了。据我了解,1960年的美国,58%的医疗开支是患者自费支付的,20%是商业保险支付,20%是政府给穷人和老年人买单。现在,美国已经调整到,商业保险差不多占45%左右,自己掏钱买单的比例降了15%,政府买单的这一块由20%上升到了40%左右。

中国现在的状况,类似于上世纪60年代的美国。患者自己掏钱买单的占60%,社保加商业保险大概占20%,政府给公务员和新型农村合作医疗的支出大概占20%。

从中可以看出,商业健康险的价值没有充分发挥出来。商业健康险在医疗开支中的比例,上升到20%左右,才是比较合理的。

曾强:调查表明,我们国家48.9%的人有病不就医,这是一件非常可怕的事。我觉得,商业健康保险对那些相对富裕的家庭倒不是那么重要;越是贫困的人,越是没有社会医疗保障的人,越需要商业医疗保险。

【相关链接:医疗保障制度】
新中国成立以来,我国一直实行企业职工的劳保医疗制度及党政机关事业单位的公费医疗制度,20世纪50年代末到70年代中期又在农村发展了农村合作医疗制度。这些对在计划经济条件下保障职工健康、促进生产力的发展起了积极的作用。但是,在向市场经济转轨的过程中,暴露出了很多问题:医疗费用的不合理支出越来越多,企业和国家的负担越来越重。

自1994年起,我国进行了多种形式的医疗保障体制改革尝试。1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》发布,确立了以社会医疗保险制度为基础,以商业医疗保险为补充的多层次的城镇医疗保险保障体系。

【相关链接:新型农村合作医疗之“新乡模式”】
始于2003年末的河南省新乡市新型农村合作医疗,以2004年4月中国人寿新乡分公司成功参与运行为契机,推行“政府组织引导,职能部门监督管理,中国人寿承办业务,定点医疗机构提供服务”的管办分离的运行机制。这种创造性的机制一经运行,很快引起社会各界的广为关注,并被称作“新乡模式”。

2005年1月,国务院联合调研组就中国人寿新乡分公司参与新型农村合作医疗试点工作赴豫调研。联合调研组表示,商业保险参与新型农村合作医疗是一种值得探索的新模式。

风 险

主持人:目前,我国药费差价已经成为医疗服务机构最大的收入来源,“以药养医”现象引起整个社会的关注。保险公司按照医疗服务项目付费,这种事后报销的支付方式,使得医生在对前来就医的被保险人进行诊治时,在利益驱动下,会诱导需求和提供过度的医疗服务,造成药价虚高。

白树功:过度医疗服务的产生是由于国家政策造成的。为什么这样说呢?国家政策将医院定位为非赢利的社会福利机构,如果这样的话,医院应该是由国家养活的。可是,国家没有支出这笔钱,而是用了一个补偿性的政策,就是“以药养医”。让医院通过赚取药品批零差价来补偿医疗服务收费的不足。这种情况下,一定会出现过度服务的问题,这是国家制度造成的。

现在,社会舆论都在谴责医院收费高。其实,冷静地分析一下,大部分的医疗支出并没有用在医疗服务上。在北京最好的医院之一——协和医院,挂一个号是4.5元人民币,这其中,4元钱要被国家拿走,医院看病只拿到5角钱。这样的收费不能说贵吧。

我们医院前几天刚刚跟一个美国公司签约,关于2008年北京奥运会期间美国人在中国的就医问题。这一期间发生医疗事件,怎样治疗、医疗保险怎么付费,美方需要在中国找一些合作单位。谈判结束,他们的谈判代表跟我们说,在中国看病又好又便宜。在美国,看一个急诊大概的费用是100美元,而且,这些钱全部是患者自付的,保险公司不给买单。

以搭桥手术为例,我们国家的手术死亡率是0.3%,一台手术的费用是5万至6万元人民币;而在美国,做一个心脏搭桥手术,收费17万美元起步,而手术的死亡率还比我们高。

“看病难,看病贵”最根本的问题出在体制上。在完全市场经济的环境下,医院要靠卖药来弥补医疗服务收费的不足,很容易出现过度服务问题。

解决的办法是把“医”和“药”分开。但随之问题又来了,怎样解决医疗服务收费过低的问题,现在,公众舆论已经在谴责医院收费高,这种情况下,提高医疗服务收费阻力很大。

中国医疗体制改革走到今天,正处在十字路口,何去何从,至为关键。解决“看病难、看病贵”,国家得先为医院“输血”、“降压”,这是当务之急。

张黎刚:服务质量的好与坏我觉得是相对的。美国的医疗体制下,你进了医院服务很好,但如果是看门诊,并没有解决好及时性的问题。

在中国,平均每1000个人当中有1.5个医生;而在美国平均每1000个人当中是2.2个医生,欧洲是3.3个医生。如果美国都没有解决好医疗服务的及时性问题,到了中国,这个问题会更加严重。

刘永军:现在,基本医疗保险和商业医疗保险都面临一个难题,就是信息不对称、信息不透明。客户最了解自己的健康状况,医院最了解治疗的手段、治疗的效果。而这些保险公司都不能充分了解。

王建国:作为合资公司,我们对经营健康险产品非常谨慎。我们曾经在上海做过试点,我们和定点医院签约,给医院投资建立和保险公司之间的网络,让我们的客户到这些医院看病,医疗支出直接从保险公司划账。但是,这种方式没有推行开来,一家医院投资15万元,全上海要投资多少家医院才能建立起符合客户需求的医疗网络?成本太高了。后来,我们就开始和爱康这样的健康管理公司合作,用他们建起的网络为我们的客户服务。

我们大家都谈到,目前商业健康险覆盖面还不是很广的问题,信息不对称是一个重要原因。我们希望医疗服务提供者能够给我们多提供一些信息,作为我们开发产品、核保、产品定价的依据。

医疗费用补偿型的保险产品,其实中国市场挺多的。有过统计,健康险产品最多的是台湾,其次是大陆。为什么会这样呢?因为中国的医疗保险制度每个省都不一样,为了和当地的社保医疗制度配套,就有不同的产品推出。

【相关链接:谁为医疗高收费买单】
医院,特别是大型三级甲等医院每年所享受到的政府财政补贴数额远远不能维持医院的正常运作,那么如何从诊疗活动中获取利润,就成了医院所关注的焦点,因此对于病人的“过度医疗”,利用医生与病人的“信息不对称性”而进行的“诱导消费”就在所难免。

那么,老百姓就活该为此付出高昂的医药费的代价吗?当然不是,解决问题最好的办法就是保险,即医疗保险的第三方介入。消费者在未生病的状态下购买保险公司或国家举办的医疗保险,之后由保险方拿着保费向医院购买医疗服务,而“投标”医院为了得到保费,势必进行医院内部的内控,以降低自身的成本,从而与其他医院形成差异,提高自身的竞争力。这样得到保险公司的合同,使签约该保险公司的患者都到其医院就医,从而医院的收益也就得到了保障,而不必依靠向患者多推销药品和不必要的检查而赚钱。

出路

主持人:9月1日,我国首部《健康保险管理办法》正式实施,《办法》对健康保险业务经营做出全面的规范,提高了我国健康保险经营的规范化和标准化程度。

今年6月份,《国务院关于保险行业改革发展的若干意见》的出台,也对健康保险发展提出明确的指导意见。商业健康险未来如何发展,请各位嘉宾贡献良策。

韩英:我们今天讨论的要点是保险提供者、医疗服务提供者、第三方健康管理机构怎样合作,实现三方共赢的问题。

国家实行医疗保险制度的目的,不外乎是两点:一方面是成功控制医疗费用的快速增长,另一方面是高质量地满足参保人员的医疗需求。但是,这两个方面就像跷跷板的两端。控制了医疗费用,可能就会影响医疗服务的质量;充分满足医疗需求,可能就会导致医疗费用的增长。

这实际上是“医”、“保”、“患”三方的博弈。这其中,医疗机构关心的是提供满意的医疗服务,不关心医疗成本;保险公司关心的是收多少保费、控制风险、少支出费用,对服务质量的考虑甚少;参保患者关心的是最少的费用获得无限的高质量医疗服务,不考虑在每个项目上开支多少。这三方面的利益是冲突的,不可能达到利益的最优。如何找到三方利益的平衡点?健康管理服务机构可以成为三者利益的桥梁和中介,由它来对三方的利益进行平衡。

我认为,建立一个有效的医疗保险制度,提供高质量的医疗服务,是所有国家都需要面对的一个世界性难题。这三个利益主体怎样统一起来?其实,就希望有一个中介机构。

张黎刚:下面这张图是幕尼黑再保险公司画的。我们从中可以看出,保险公司、医疗机构和患者之间的利益是冲突的,因此,需要一个第三方,中立的角色在里面,帮助协调各方面的利益。这正是健康管理公司存在的价值所在。



《健康保险管理办法》第10条规定:保险公司经营费用补偿型医疗保险,应当加强与医疗服务机构和健康管理服务机构的合作;加强对医疗服务成本的管理,监督医疗费用支出的合理性和必要性。这是国家第一次给予健康管理机构法定的地位,肯定了这类机构存在的价值。

曾强:有两个统计数字应该引起我们的关注:10%的预防投入可以降低90%的治疗费用;医疗费用的90%用于弥留之际。商业健康险如果能够早期介入被保险人的健康管理,这种状况可以得到改善。

一定要站在客户的角度设计产品。如果有一个农民因为购买了商业健康保险,得病后避免了倾家荡产,这样的案例,宣传效果要比保险公司的广告好得多。

韩英:在国外,对某些疾病的普查是政府行为,由政府买单。而现在我们国家医保不支付这项费用,结果是恶性循环。

统计数据显示,整个医疗费用开支的70%—80%用于四大类慢性病:糖尿病、心血管、哮喘和肿瘤,如果国家能够拿出医疗费用的1%—2%来做疾病普查,提高早期发现率,肯定会节约医疗成本。商业保险公司能否设计一些险种,在疾病的早期预防阶段做些工作。

张黎刚:美国实行一种按疾病诊断分类定额付款制度(DRG),对控制保险公司的费用很有帮助。意思就是:保险方对每种疾病有固定的支付金额限制,如果医院超过了这一数字那么其余的部分就要医院自己买单。在这种情况下,“过度医疗”就是医院的恶梦,他们还怎么可能搬起石头砸自己的脚呢?我国目前也在研究制定自己的DRG体系,但目前还没有最终完成。

【相关链接:按疾病诊断分类定额付款制度】
美国政府于1983年10月起对老年医疗保险制度中支付医疗费用的办法由实报实销改为按疾病诊断分类定额支付制度(DRG),从而改变了传统的医疗费用支付方法。这一方法将13000多病例,经过电子计算机处理,划分为467种疾病诊断分类、政府制定标准费用,规定统一的治疗价格,从而改变了过去花多少钱都能报销的现象。