慢病管理对于缓解就医难的重要意义

2006-12-29

管理健康
杨功焕 中国疾病预防控制中心副主任

看病难、就医难是目前中国社会持续关注的一个热点。有观点认为,医疗资源总体不足,医疗资源分布不均衡,医疗保障覆盖面太小、医疗费用上涨过快和政府投入不足,是导致“看病难”的原因。因此,增加医疗资源投入、扩大医疗覆盖面,加强管理,杜绝医院乱收费,能在一定程度上改善就医难、治病难的现象。但是,如果病人越来越多,尤其是慢性病人越来越多,治疗周期越来越长,需要手术和各种复杂医疗处置的病人越来越多;

仅仅依靠上述措施,能够从根本上解决“看病难”和“就医难”的问题吗?

病人数量的增加和疾病种类的改变,扩大了医疗资源需求,从而导致“看病难”,也是一个不争的事实。目前,各种导致慢性病上升的危险因素的流行水平正在上升,慢性病在未来几十年还会越来越多。如果不从预防慢性病入手,慢性病的增加导致“看病难”,将成为一个很难解决的问题。

慢性病患者数量惊人

2002年8月至12月,由卫生部、科技部和国家统计局在全国范围内开展的“中国居民营养与健康状况调查”显示,中国成人高血压患病率为18.8%,全国有高血压患者1-6亿人,比1991年增加了7000多万。农村人群高血压患病率上升迅速,城乡差距已不明显;而人群高血压知晓率,治疗率和控制率仅分别为30.2%、24.7%和6.1%,仍处于较差水平。调查还显示,成人糖尿病患病率为2.6%,估计全国有糖尿病患者2346万,与1996年糖尿病抽样调查资料相比,大城市20岁以上的人群糖尿病患病率由4.6%上升到6.4%。中国成人血脂异常患病率为18.6%,全国有高血脂的人数也达到1.6亿。值得注意的是,中年人与老年人患病率相近,城乡差别不大。要说清楚所有慢性病的发生和患病情况是很困难的,而说明死亡则相对容易。所以,我们常常用死亡数据来描述疾病的流行形势。

2006年卫生部疾病预防控制局和中国疾病预防控制中心联合出版的《中国慢性病报告》指出,近十年来,中国慢性病死亡占总死亡的比例呈现持续上升趋势,即由1991年的73.8%上升到2000年的80.9%。2000年全国死亡人数731万,慢性病死亡数将近600万;其中慢性病已成为城乡居民死亡的主要原因,城市和农村慢性病死亡的比例高达85.3% 和79.5%。即使在贫困地区,慢性病的死亡也不容忽视,许多贫困县也已达到60%。在近600万慢性病死亡者中,死亡于心血管疾病250万、肿瘤140余万、慢性阻塞性肺部疾患128万、糖尿病直接死亡9万、分别占总死亡人数的19.3%、34.0%、17.6% 和1.2%。

2000年,中国肿瘤死亡病例140多万,其中肺癌30万、肝癌28万、胃癌26万、食管癌14万、白血病4万、乳腺癌2万。2000年,心脑血管疾病死亡近250万人,其中脑血管病139.5万、缺血性心脏病51.5万,高血压23.7万。从1991年到2000年,支气管肺癌、肝癌、乳腺癌、脑血管病、冠心病、糖尿病以及交通伤害死亡率,均呈上升趋势,肺癌和冠心病等六种慢性病占了总死亡的35.76%。

危险因素有增无减与慢性病发生发展有关的危险因素的流行形势更为严重。

2002年,“中国居民营养与健康状况调查”显示,中国成人超重率为22。8%,肥胖率为7。1%;中国超重者达到了两个亿,肥胖者达6000多万。大城市成人超重率与肥胖率分别高达30.0%与12.3%,儿童肥胖率已达8.1%。与1992年全国营养调查资料相比,成人超重率上升39%,肥胖率上升97%。由于超重人数比例较大,预计今后肥胖率将会有较大幅度增长。

科学研究已表明,超重与肥胖者患高血压、糖尿病等疾病的危险性更大,分别是体重正常人的3倍和1.5倍;膳食高能量、高脂肪和体力活动少,又与超重、肥胖、糖尿病和血脂异常的发生密切相关。随着生活方式的改变,人群中摄食高脂肪、高热量膳食的比例也在上升,体力活动不足的人也在大幅度增加,这些又导致超重和肥胖的人增加得更多。脂肪摄入多而体力活动少的人,患心脑血管疾病、糖尿病的机会更大。

与肿瘤和心血管疾病发生有关的另一重要危险因素,是烟草消费。中国烟草消费到20世纪90年代达到高峰,人均烟草消费量增加了4倍,至今还没有明显下降。据2002年全国行为危险因素调查结果,中国人群的吸烟率为35.8%,目前吸烟率为31.4%;15岁至69岁人群中,共有3亿吸烟者。中国男性的吸烟率依然高达66%,目前吸烟者率为57.4%。中国女性吸烟率虽然总体上维持在低水平,但是一半以上的女性遭受“二手烟”的侵害。吸烟和被动吸烟不仅与肺癌等多种肿瘤发生有关,还与冠心病、脑中风的发生有关。特别当存在高血脂情况时,加上吸烟,发生冠心病的危险性更高。任何肿瘤和许多慢性病的发生和死亡,都源于多年前危险因素的影响。肺癌死亡率上升,一般都在烟草流行20年至30年后出现。由于烟草使用对健康的滞后效应,目前,肺癌等与烟草相关疾病死亡率,只是20世纪70年代人群烟草消费的后果。中国烟草流行高峰是20世纪90年代,目前烟草的流行模式会影响未来30年后的肺癌等疾病的死亡;未来30年,肺癌等疾病的死亡会继续上升。中国的研究已经证明,2000年与烟草使用有关的疾病死亡数约为100万,到2025年会增加到200万;加上其他危险因素,如超重、血压的流行水平的上升,意味着未来的20年至30年,冠心病、脑中风、糖尿病、肺癌等肿瘤的发病和死亡都将进一步上升。加上人口老龄化,即老年人占总人口的比例越大,这些疾病的发病和死亡也会进一步上升。

故此,医疗费用的上升诚然有许多原因,但是疾病特别是慢性病发生的数量增加,是医疗费用增加的基本原因。美国的医疗费用上升的速度十分惊人,据美国卫生统计办公室公布的数据,2004年已经达到16500亿美元,人均医疗费用达到8350亿美元,占GDP的16%。面对这样巨大的医疗费用,美国也感到无力承担。中国也在出现这样的趋势。如果我们只有目标集中在治疗这些病人,而不针对这些慢性病的危险因素进行预防,即使再增加医疗资源的投入,也难于解决“看病难”、“就医难”的问题。

溯源之策
针对“看病难”,在进行医疗体制改革之外,控制慢性病的危险因素,从源头上解决问题,是基本措施之一。世界卫生组织在总结了许多国家有关慢性病控制的研究及经验后指出:只要通过综合防治策略,慢性病(包括80%的心脏病、脑中风和型糖尿病,以及40%的肿瘤)是可防可治的。这种综合策略有三层含意:

第一, 综合控制多种危险因素,即通过整合的卫生服务功能和基本的公共卫生行动,促进慢性病的共同危险因素,包括膳食不平衡和身体活动不足,及以执行烟草控制框架公约为契机的控制烟草行动;
第二, 整合一、二、三级预防;

第三, 通过健康促进及多部门和各学科间的密切协作,以控制慢性病和相关危险因素。依托社区卫生服务,开展慢性病的预防、治疗和康复,已经得到了国家政策的保证。

从2007年开始,如何使这些策略措施具备可操作性?

其一,引入“健康管理”。这不仅是一个新概念,也是新的工作思路与工作策略。它为社区卫生服务中慢性病预防提出了具体的工作内容、考核指标和评价方法。包括维持健康体重和血压管理,形成合理膳食、加强体力活动,提倡不吸烟的健康生活方式,降低肿瘤、新脑血管疾病、糖尿病的发生等。

其二,对于已经患病者,按照疾病管理原则进行。社区是预防和临床治疗的结合点。“维持健康体重和血压管理关键技术”的社区试点,将解决技术层面的问题,并促进社区卫生服务人员的能力提高,以及促进疾病疾病控制部门和预防保健部门的评估能力、监督指导能力的提高。

对于减少慢性病的发生,并从基础上解决“看病难”,政府也责无旁贷。政府需要在政策层面上,包括机构定位、人员编制、经费支持、人才队伍建设等方面,提出要求和提供保障措施。